患者姓名：
性别：
男
女
年龄：
病历编号：
联系地址：
邮 编：
电子邮件：
电话：
传 真：
◆ 病情变化详情
治
疗
前
情
况
无任何症状
瘤体疼痛
瘤体质地软
瘤体质地坚硬
厌食
喜辛辣
恶心
呕吐
食欲差
口干
烦燥易怒
舌苔黄而厚
四肢乏力
大便干
大便稀
是否手术过
脂肪瘤数量
个 最大
mm 我科诊断:
型
期脂肪瘤
您在我院的治疗方式
邮寄药物治疗
门诊取药治疗
委托(家人)朋友前来取药治疗
您在我科的服药时间
1个疗程
2个疗程
其它：开始时间
您服药的感觉
口感好、服用方便
口感不好、服用不方便
服用中无不适反应
您认为一疗程的合适的费用为：
300-400
500-600
700-800
900-1000
元人民币。
治
疗
后
病
情
变
化
症状消失
脂肪瘤消失
脂肪瘤数目变少
脂肪瘤体积变小或质地变软
脂肪瘤变化不明显 其它：
现在的具体病情
没有任何感觉
瘤体痒
瘤体质地软
瘤体质地坚硬
厌食
食欲差
舌苔黄而厚
口干
恶心
四肢乏力
大便干
大便稀
脂肪瘤数量
个、最大
mm
◆ 您的意见和计划
治疗效果很好、脂肪瘤已消失、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果较好、脂肪瘤数目已变少（质地变软）希望得到进一步的治疗方案，直至彻底康复
治疗效果一般、脂肪瘤稳定、希望得到本次会诊制订的新的治疗方案，以便继续治疗
治疗效果一般、脂肪瘤变化不明显、希望得到本次会诊制订的新的治疗方案，以便继续治疗
希望通过邮寄继续治疗
希望到我院检查后决定治疗方案
◆
在下列影响脂肪瘤病情和药物疗效的常见因素中，您存在那些因素？(请打"√"选择)
饮酒
饮食不规律、很少或简单早餐
喜食高胆固醇食品如：肥肉、鱼、动物内脏、海鲜等导致湿热从而加重脂肪瘤或辛辣食物
心情不畅、心理、精神压力大导致痰核郁结从而加重脂肪瘤
长期劳累导致虚火上延从而加重脂肪瘤
服药不规律（没有按疗程服用或没按时服用）
服药时间短（少于90-120天）
服药时任意加减药量
服药不连续（两个疗程之间间隔时间大于10天）
您的身高
cm、您的体重
kg、您的体质：
好
较好
一般
欠佳
◆
留言