姓名：
性别：
男
女
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发现日期：
发现过程：
不舒服检查发现
无意中发现
体检发现
现
病
史
症状及体征（请打“√”选择）
全身刺痛
肢体困重
下肢虚肿
肢冷
乏力
上腹堵闷
食欲不振
食后腹胀
纳差
畏寒
大便汤稀
大便干
心烦
身重
头重
身上有瘀点或瘀斑
短气
专科情况（请据实填写）
体表瘤体部位：
数量
个最大
cm
边缘
清楚
不清楚
疼痛
是
否
指压瘤体时
疼痛
不疼痛
推动瘤体时
移动
不移动
瘤体质地
软
中等
硬
瘤体颜色
与周围皮肤一致
比周围皮肤色浅
比周围皮肤色深
内部瘤体部位：
数量
个最大
cm
边界
清楚
不清楚
疼痛
是
否
瘤体质地
软
中等
硬
既往曾患病
高血压
心脏病
糖尿病
肝炎
胃溃疡
胃炎
结肠炎
乳腺炎
胰腺炎
肺结核
肺炎
肾炎
外伤
病情发展
发病以来瘤体数量一直稳定
发病以来瘤体大小一直稳定
发病以来瘤体数量不断增多
发病以来瘤体体积不断增大
发病以来瘤体数量不断减少
发病以来瘤体体积不断减少
发病以来未曾复查过或观察过
其他
既往治疗
曾作过多次手术治疗
曾作过一次手术治疗
未曾治疗过
曾在其他医院服药治疗过
曾用过外敷类药物
其他
B超结果
CT结果
家族中谁曾患脂肪瘤：
祖辈
父辈
平辈
子辈
当地诊断
脂肪瘤
多发性脂肪瘤
血管脂肪瘤
遂内脂肪瘤
骨骼脂肪瘤
肝脂肪瘤
腹股沟脂肪瘤
脂肪纤维瘤
大肠脂肪瘤
肺脂肪瘤
肾上腺脂肪瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤
头皮脂肪瘤
其他
您对会诊的具体要求：
由宁文华、侯占成和崔新爱等专家亲自会诊
最佳治疗方式和治疗方案
会诊后确切的诊断
具体的用药名称、数量、费用等
预计康复时间
服药及日常生活应注意的事项
信件/
传真/
电子邮件）回复会诊结果
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